Ilgą laiką buvo manoma, kad hipercholesterolemija – cholesterolio padidėjimas kraujyje yra XX a. liga, susijusi su netinkama mityba, nejudra, tačiau 2013 metais atlikus mumijų iš Egipto, Peru, Pietvakarių Amerikos ir Aleutų salų, keturių civilizacijų, kurias skiria tūkstančiai kilometrų, kompiuterinę tomografiją, jų kraujagyslėse rasta aterosklerozinių plokštelių, kurios yra išeminių skausmų krūtinėje priežastis, o joms plyšus ir susidarius kraujagyslėje krešuliui ir miokardo infarkto priežastis.
Cholesterolio, kaip aterosklerozinės širdies ligos sukėlėjo, svarbą rodo ir tai, jog per pastarąjį šimtmetį net 13 Nobelio premijų buvo skirta už atradimus cholesterolio ir aterosklerozės srityje.
Lietuvos kardiologų draugijos prezidentas prof. Rimvydas Šlapikas daugiau papasakojo apie cholesterolį, kokie simptomai padeda atpažinti šeiminę hipercholesterolemiją, kaip gydyti ir kiek maždaug žmonių serga šia liga.
– Ar žmonės pakankamai žino apie cholesterolį?
– Daugeliui mūsų pacientų – cholesterolis – bendrinė sąvoka yra kažkaip susijusi su širdies ligomis, infarktu, tačiau šios patologijos pažinimas gilėja – daugelis pacientų jau žino, kad pagrindinis priešas – „blogasis“ cholesterolis ir net įvardina, kokį jo lygmenį reikia palaikyti, laikantis sveikos mitybos arba vartojant vaistus. Deja, ne visi žino, jog cholesterolio padidėjimą gali lemti ir genetiniai pakitimai.
Paveldimų cholesterolio sutrikimų gali būti įvairių, kai kurie jų iš tikro gali nesukelti ženklių sveikatos sutrikimų. Tačiau nustatyta, jog vienas iš 250 žmonių serga sunkia genetinių veiksnių nulemta šeimine hipercholesterolemija. Šių pacientų kepenų paviršiuje esantys blogąjį cholesterolį „gaudantys“ receptoriai yra nepilnaverčiai ir todėl neatlieka savo funkcijos – nepristato cholesterolio į jo suardymo vietą – kepenis.
Šis organizme veikiantis cholesterolio mažinimo mechanizmas yra vienas svarbiausių, todėl, jam sutrikus, bendro cholesterolio koncentracija labai ženkliai padidėja – siekia 15-30 mmol/l (norma mažiau 5 mmol/l). Cholesterolio apykaitą kepenyse veikiantys genetiniai mechanizmai yra labai įvairūs – už juos atsakingi daugelis genų ir nepalankų genų kombinacijų, kurios gali būti paveldimos iš tėvų. Dėl tokio didžiulio cholesterolio kiekio, esančio kraujyje, ateroskleroziniai širdies kraujagyslių ir stambiųjų arterijų susiaurėjimai pradeda vystytis nuo 4 dešimtmečio.
Ši šeiminė cholesterolio apykaitos sutrikimo forma yra pati „pikčiausia“ – dažnas šių pacientų iki savo penkiasdešimtojo gimtadienio yra sirgę miokardo infarktu, nešioja širdyje savotiškas dirbtinių kraujagyslių segmentus – stentus arba jau yra patyrę širdies kraujagyslių šuntavimo operaciją. Be abejo, šiuolaikinė kardiologija jiems gali daug padėti, tačiau savalaikis šių pacientų išaiškinimas ir jų cholesterolio mažinimas kraujyje statinais, o jei reikia – dar stipresniais vaistais, gali gerokai prailginti jų gyvenimą be miokardo infarkto.
– Kokie simptomai padeda pacientui atpažinti ligą?
– Kalbant apie cholesterolio padidėjimą kraujyje, tenka pripažinti, jog tiesiogiai ši liga nesukelia jokių simptomų. Tiesa, esant genetinei hipercholesterolemijai sergančiųjų organizme galime pastebėti gana specifinių simptomų, pvz., veide, dažnai ant vokų, atsiradusias gelsvas, virš odos pakilusias dėmes, apie akių rainelę – balkšvą lanką, kuris dar vadinamas senatvės lanku.
Pastarąjį galime matyti pas daugelį senų žmonių, tačiau jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms – tai svarbus įgimtą hipercholesterolemiją padedantis įtarti požymis. Yra šeimų, kurios žino, apie jų artimųjų aplinkoje paplitusią šią genetinę ligą. Idealu, jei ir visi jų šeimos nariai yra ištirti ir, esant reikalui, gydomi cholesterolio koncentraciją mažinančiais vaistais. Tačiau tokių šeimų Lietuvoje yra labai nedaug. Vertinant tai, jog 4 žmonės iš tūkstančio serga šia genetine liga, Lietuvoje tokių pacientų turėtų būti netoli 12 tūkst.
Tikrai žinau, jog mes neradome nė 3 proc. šių pacientų. O juk jie – šimtaprocentiniai kandidatai anksti (iki 40 metų) susirgti sunkia širdies kraujagyslių liga – krūtinės angina (krūtinės skausmais dėl susiaurėjusių širdies kraujagyslių), patirti miokardo infarktą, po kurio dėl atsirandančių ritmo sutrikimų ir širdies nepakankamumo pacientas iš karto tampa labai brangus – iš patirties žinau, kad tokiems pacientams reikia ne mažiau, kaip 5 vaistų, o dažnai – dar ir širdžiai gelbstinčių brangių į krūtinę implantuojamų prietaisų. Taigi, investicija į tokių „vaikštančiųjų ant ašmenų“ paiešką ir gydymą su kaupu atsipirktų.
– Ar yra žinoma, koks procentas žmonių Lietuvoje turi šį sutrikimą? Ar mūsų šalis kaip nors išsiskiria pagal sergamumą šiuo sutrikimu Europoje ar pasaulyje?
– Sveikatos priežiūros specialistai ir ekspertai pripažįsta, jog daugelyje šalių išaiškinta mažiau nei 1 proc. tokių ligonių. Malonios išimtys ir geras pavyzdys – Olandija, Norvegija, Islandija, kuriose surasta daugiau 20 % sergančiųjų. Olandija – rekordininkė – ji žino net 70 % tokių savo pacientų „buvimo vietą“ ir, kas svarbu, taiko efektyvų jų gydymą, pradėdami skirti vaistus jau vaikystėje ir paauglystėje. Norvegija (43 %) – apskritai turtinga ir išmani šalis, o Islandijai (19 %) paieškos apsiriboja 300 tūkst. žmonių, o tai, sutikite, gerokai palengvina darbą. Be abejo, įdomu, kaip yra Lietuvoje.
Patekę pas kardiologą tokie pacientai yra atpažįstami, paprastai pasiūloma ištirti jų vaikus, brolius ir seseris, tačiau specialios programos ir visuotinos duomenų rinkimo sistemos, deja, dar neturime. Universitetinės ligoninės turi savo vietines tokių pacientų duomenų bazes, dalyvaujama tarptautiniuose registruose, tačiau nepasakyčiau, kad turime efektyvų šių pacientų paieškos algoritmą. Pacientų ieškome savo ligoninės laboratorijos duomenų bazėje, svarstome galimybę duomenų gauti iš Lietuvoje dirbančių komercinių laboratorijų, tačiau veikiant vis griežtėjantiems pacientų duomenų apsaugos įstatymams tai nėra paprasta.
Akivaizdu, jog šiais laikais svarbu turėti ne tik diagnostikos technologijas ir gydymo metodus, bet ir inovatyvias pacientų paieškos ir jų srautų valdymo sistemas. Kita vertus, skaitantys šias eilutes, gali rasti sau būdingų ligos požymių. Tuo atveju geriausia kreiptis į savo šeimos gydytoją, kuris, esant reikalui, nukreips jus pas kardiologą. Nemažai galime sužinoti apie šią ligą internete. Siūlau apsilankyti puslapyje cholesterolis.us.lt, kuriame ne tik rasite informacijos apie cholesterolį, bet ir galėsite pateikti mums klausimus, į kuriuos mielai atsakysime.
– Ką svarbu žinoti žmonėms, sergantiems hipercholesterolemija? Koks gydymas yra taikomas?
– Moksliniais tyrimais įrodyta, jog pagrindinis mūsų gydymo tikslas yra mažo tankio lipoproteinų cholesterolio („blogojo“) koncentracijos sumažinimas kraujyje. Jei žmogus jau serga širdies kraujagyslių liga, šio cholesterolio koncentracija turi neviršyti 1,8 mmol/l, jei tai simptomų neturintis suaugęs žmogus – cholesterolis turėtų būti mažesnis negu 2,5 mmol/l, vaikams – mažesnis negu 3,5 mmol/l. Tai nėra paprasta, nes šeimine hipercholesterolemija negydyto sergančiojo „blogojo“ cholesterolio koncentracija prieš gydymą yra 8-15 mmol/l, taigi kai kuriais atvejais cholesterolį tektų sumažinti 5-8 kartus.
Praktiškai net didžiausiosioms statinų (stiprių ir šiuo metu dažniausiai vartojamų vaistų cholesteroliui mažinti) dozėms tai būtų „neįmanoma misija“. Tokį didelį cholesterolio kiekį galima „išplauti“ specialiu aparatu, kraują perleidžiant per specialų filtrą, tačiau procedūra brangi, ilga ir nemaloni pacientui, ją reikia atlikti mažiausiai 2 kartus per mėnesį.
Neabejotinai geresnė alternatyva yra visai nesenai pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje užregistruoti biologiniai vaistai, PCSK9 inhibitoriai, kurie, vaizdžiai tariant, turi „optinį taikiklį“ – sugeba prisijungti prie labai specifinio už cholesterolio apykaitą atsakingo receptoriaus ir to pasekoje labai ženkliai sumažinti cholesterolio koncentraciją paciento kraujyje. „Optinis taikiklis“ padeda pataikyti į vienintelį tikslą – receptorių ir nežaloti aplinkinių audinių, todėl šie vaistai faktiškai neturi jokių pašalinių reiškinių.
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (LSMUL) Kardiologijos klinikos gydytojos, medicinos daktarės Rūtos Jurgaitienės teigimu, šeiminė hipercholesterolemija yra reta liga, kuria serga vos 1 iš 200 žmonių. Ji vadinama šeimine, nes šeimoje gali sirgti ne vienas žmogus, dažnai liga yra paveldima iš tėvų.
– Kadangi tai – genetinis sutrikimas, ar jį paveldi visi sergančiojo palikuonys, ar nebūtinai?
– Šeimine hipercholesterolemija sergančių ieškoti reikia tarp jaunų žmonių, netgi tarp vaikų ir paauglių. Šeiminė hipercholesterolemija yra jaunų žmonių liga, nes dėl paveldimo genetinio sutrikimo su šia liga yra gimstama. Šią ligą paveldėti turi tikimybę kas antras sergančiojo palikuonis. Toks pacientas jau nuo gimimo turi blogą cholesterolio apykaitą ir padidėjusią cholesterolio koncentraciją kraujyje.
Negydomiems tokiems pacientams per 20-30 metų širdies kraujagyslių sienelėse susiformuoja aterosklerozinės plokštelės. Todėl šeimine hipercholesterolemija sergantys pacientai gali netikėtai jauname amžiuje, vos įkopę į ketvirtą arba penktą dešimtį, susirgti miokardo infarktu. Mano praktikoje teko sutikti 36-40 m. pacientų, kuriems aterosklerozinės plokštelės buvo beveik užkimšusios pagrindines širdies kraujagysles, o pacientui padėti buvo galima tik atlikus širdies kraujagyslių operaciją.
– Kaip šis sutrikimas diagnozuojamas? Gal yra kokie nors simptomai, kurie leistų žmogui įtarti, turint tokį sutrikimą?
– Kad pacientas serga šeimine hipercholesterolemija galiu įtarti įvertinus keletą šiandien mokslinėje literatūroje gerai išdiskutuotų ir aprašytų požymių, vadinamų Olandų lipidų klinikos kriterijais, kuriais remiasi viso pasaulio gydytojai, o daugiausiai kardiologai. Pirmiausiai pažvelgus į paciento kraujo riebalų tyrimą (gydytojai jį vadina lipidograma), pastebiu kad bendrojo cholesterolio koncentracija 2-3 kartus, o „blogojo“ (mažo tankio lipoproteinų) cholesterolio koncentracija 2-5 kartus didesnė nei kraujo tyrimo lapelyje nurodyta normali reikšmė.
Jeigu paciento blogojo cholesterolio reikšmė didesnė negu 8,5 mmol/l ir paciento šeimoje yra narių, kurie būdami vidutinio amžiaus sirgo miokardo infarktu arba mirė dėl šios ligos, galima beveik neabejoti, kad pacientas serga šeimine hipercholesterolemija. Neretai tokių pacientų vienas iš tėvų arba abu tėvai, brolis arba sesuo, kartais vaikai arba net anūkai taip pat turi aukštą cholesterolio koncentraciją kraujyje.
Tokie pacientai arba patys arba turi šeimos narių, kurie yra gydomi gydytojų kardiologų, nes dėl aukšto cholesterolio susidariusios aterosklerozinės plokštelės siaurindamos širdies kraujagyslių spindį sukelia pacientams nemalonius pojūčius, tokius kaip dusulys, diskomfortas krūtinėje, dažniausiai atsirandančius fizinio krūvio metu. Atidžiau apžiūrėjus tokius pacientus galima pastebėti aplink akis dėl cholesterolio sankaupų susidariusias dėmes. Neretai jie net patys nepastebi arba neatkreipia dėmesio, kad jų sausgyslėse yra kieti, taip pat dėl susikaupusio cholesterolio susidarę mazgai. Neretai pacientams tokius diskomfortą sukeliančius darinius, pašalina gydytojas chirurgas. Tačiau reikėtų pagalvoti iš kur ir kodėl tie dariniai atsiranda.
– Kaip reikėtų sekti ir gydyti šeimine hipercholesterolemija sergančius pacientus?
– Kiekvienas žmogus turi žinoti savo cholesterolį, kiek turi „blogojo“, kiek „gerojo“ cholesterolio. Jeigu jūsų cholesterolio tyrimas normalus arba pakitimai nėra dideli ir jūs nevartojate cholesterolio koncentraciją mažinančių vaistų, šeimine hipercholesterolemija nesergate, o lipidogramą galite kartoti po 5 m. Jeigu savo lipidogramoje pastebėjote 2-4 kartus didesnį cholesterolio ir „blogojo“ (mažo tankio lipoproteinų, MTL) kiekį nei nurodyta normali reikšmė, turėtumėte nedvejodami tai aptarti su savo šeimos gydytoju.
Pacientą, kuriam įtariama šeiminė hipercholesterolemija, būtinai turi ištirti gydytojas kardiologas, kuris ir nustatys šeiminės hipercholesterolemijos diagnozę bei paskirs būtinus atlikti tyrimus ir gydymą.
Pacientus, kuriems nustatėme šeiminę hipercholesterolemiją, turime stebėti atidžiau. Nors vien tik cholesterolio kiekio padidėjimas kraujyje nesukelia jokių simptomų, aukštą cholesterolio koncentraciją turintys pacientai visada yra laikomi didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos pacientais. Šeimine hipercholesterolemija sergantys pacientai yra labai didelės rizikos, todėl jie turėtų būti nukreipti gydytojo kardiologo konsultacijai. Apžiūrėjęs pacientą gydytojas kardiologas paskirtų būtinus atlikti širdies tyrimus. Papildomi tyrimai atliekami jei šeimine hipercholesterolemija sergantis pacientas turi širdies ligai būdingus nusiskundimus.
Tačiau jeigu turime šeimine hipercholesterolemija sergantį pacientą, reikia būtinai atkreipti dėmesį ir ištirti jo šeimos narius, atlikti taip vadinamą „kaskadinį skriningavimą“, t. y. reikėtų ištirti sergančiojo tėvus, vaikus, brolius ir seseris. Tokiu būdu galima surasti ir savalaikiai pradėti gydyti daugiau šeimine hipercholesterolemija sergančių pacientų.
– Ką svarbu žinoti žmonėms, sergantiems hipercholesterolemija? Ar yra prevencinių priemonių, leidžiančių užkirsti kelią ankstyvai aterosklerozei bei kitoms širdies ir kraujagyslių ligoms ateityje?
– Šiandien iš klinikinės praktikos ir iš klinikinių bei mokslinių tyrimų žinome, kad šeimine hipercholesterolemija sergančius reikia pradėti gydyti kuo anksčiau, t. y. mažinti „blogojo“ cholesterolio koncentraciją, kol nesusiformavo aterosklerotinės plokštelės. Gydymas susideda iš dviejų komponentų. Vienas jų, ir tikrai labai svarbus, yra intensyvi gyvensenos korekcija, t.y. jeigu pacientas turi širdies ir kraujagyslių ligas skatinančių rizikos veiksnių , tokių kaip rūkymas, viršsvoris, mažas fizinis aktyvumas, nepakankamai sukoreguotas kraujo spaudimas, juos būtina pašalinti arba sukoreguoti.
Rūkantis pacientas turi pasistengti mesti rūkyti, o nerūkantiems rekomenduojama vengti būti prirūkytoje patalpoje. Siekti sunormalizuoti svorį, siektina kūno masės indekso reikšme >25 kg/m2. Rekomenduoti pacientui pasirinkti mėgstama fizinę veikla ir ja užsiimti po 30 ir daugiau minučių 5-7 kartus per savaitę. Yra žinoma, kad reguliari fizinė veikla ne tik padeda atsikratyti antsvorio, gerina savijautą, bet ir didina „gerojo“ cholesterolio koncentraciją, kuris gali pašalinti „blogąjį“ cholesterolį iš aterosklerozinės plokštelės ir taip sustabdyti jos didėjimą, apsaugoti nuo širdies aterosklerozinės ligos bei jos pasekmių. Sergantiems padidinto kraujo spaudimo liga pasistengti palaikyti spaudimą <130/80mmHg.
Kitas gydymo ir pagrindinis komponentas, yra vaistai, nes visi šeimine hipercholesterolemija sergantys pacientai turi būti gydomi vaistais, neretai gali būti paskirti net du vaistai cholesterolio kiekiui kraujyje mažinti. Retais atvejais gali būti skiriamos gydomosios procedūros.
Problema ta, kad daugelį metų vartojami cholesterolį mažinantys vaistai šeimine hipercholesterlemoja sergantiems pacientams buvo nepakankamai efektyvūs. Tokių pacientų cholesterolio koncentracijos nepavykdavo sumažinti iki pageidaujamos ribos net skiriant maksimalias vaistų dozes. Daug vilties iki šiol turimais vaistais nepagydoma šeimine hipercholesterolemija sergantiems pacientams suteikė naujai sukurti vaistai, PCSK9 inhibitoriai.
Vaistai yra naujoviški, jų formulė ir veikimo mechanizmas visai kitokie negu iki šiol vartotų vaistų. Trūkumas tik toks, kad kaip ir daugelis naujai sukurtų vaistų, PCSK 9 inhibitoriai yra brangūs ir dar nėra kompensuojami. Tačiau pacientams , kuriems yra labai didelis cholesterolis ir jie negali vartoti kitokių vaistų, dėl pasireikškiančio pašalinio vaisto veikimo, šie vaistai šiandien yra tinkamas pasirinkimas. Kol kas turime dar nedidelę, bet labai gerą klinikinę patirtį su PCSK9 inhibitoriais, kurie labai efektyviai mažina cholesterolio koncentraciją, yra gerai toleruojami ir dėl patogaus vartojimo, nes vaistą pacientas pats gali susileisti vieną kartą per 2 sav., yra mėgstami pacientų.
