Atvejo tyrimą atlikusi teismo pareigūnė konstatavo, kad gydymo įstaiga tinkamai nepasirūpino paciente, kuri skubios medikų pagalbos laukė 8 valandas.
Koronerė Elizabeth Didcock padarė išvadą, kad M.Rublite mirė dėl natūralių priežasčių, tačiau teigė, kad buvo praleistos dvi progos nustatyti diagnozę.
Ligoninės atstovai su išvada sutiko ir pridūrė, kad „nuoširdžiai apgailestauja, jog neatitiko standartų, kuriuos siekiame užtikrinti“.
Mirusioji buvo 2 vaikų mama, augino 11 ir 13 metų sūnus, kuriais dabar rūpinasi našliu tapęs jų tėvas.
Dvi praleistos galimybės
Sausio 19 d. J. Rublite paskambino skubios pagalbos numeriu, nes jai labai skaudėjo galvą ir kaklą, o vaizdas akyse pasidarė neryškus.
Moteriai buvo patarta atvykti į ligoninę, kur ją kaimynė atvežė apie 22 val. 30 min.
Medicinos centro darbuotojai paskutinį kartą jos būklę įvertino 2 val. nakties. M.Rublite 3 kartus buvo kviesta vardu tarp 4 val. 30 min. ir 6 val. 50 min., bet neatsiliepė.
Įstaigos personalas tikriausiai nusprendė, kad pacientė išėjo namo ir užregistravo, kad ji buvo išleista. Tačiau netrukus moteris buvo rasta susmukusi ant grindų, o jos galvą dengė paltas.
„Personalas dėl jos nieko nedarė. O kai ją surado, jau buvo per vėlu“, – „The Guardian“ sakė Latvijoje gyvenanti mirusiosios sesuo Inese Briede.
Koronerė teigė, kad slaugytoja į skubios pagalbos skyrių atvykusios pacientės būklę iš pradžių įvertino tinkamai.
Tačiau vėlesnis pokalbis su medicinos darbuotoju apie jos simptomus, po kurio pacientė nebuvo nukreipta atlikti kompiuterinės tomografijos tyrimo buvo įvertintas kaip praleista proga.
Po antrosios apžiūros 2 val. nakties, kurios metu M. Rublite pranešė apie stiprų skausmą, jos priežiūra nebuvo sustiprinta, o tai, koronerės nuomone, buvo antra praleista galimybė.
M. Didcock pridūrė, kad ją nustebino reakcija į tai, kad skubios pagalbos skyriuje esantis pacientas nereaguoja į pakvietimą. Jos nuomone, kvietimas turėtų būti kartojamas dažniau, kas 10–15 minučių.
Perpildyti ligoninės koridoriai
Tačiau M. Didcock teigė, kad jei M. Rublite būtų buvusi paguldyta į ligoninę, kaip turėjo būti, jai vis tiek būtų įvykęs „antras ir greitas niokojantis kraujavimas“ į smegenis.
Incidento naktį Karalienės medicinos centro skubios pagalbos skyrius buvo perpildytas ir jame trūko darbuotojų, išgirdo tyrimo dalyviai.
Nors skubios pagalbos skyriuje telpa 36 žmonės, kai atvyko M. Rublite, pagalbos laukė 76 pacientai.
M. Didcock nurodė, kad daugelis byloje atskleistų problemų nepriklausė nuo įstaigos administracijos.
„Ingos šeimai norėtume pareikšti nuoširdžią užuojautą dėl netekties. Nors dėl kraujavimo į smegenis pobūdžio rezultatai vargu ar būtų buvę kitokie, pripažįstame, kad Ingos priežiūra buvo praleista, ir nuoširdžiai apgailestaujame, kad nesilaikėme standartų, kurių siekiame“, – teigė ligoninės medicinos direktorius Manjeetas Shehmaras.
„Pripažįstame, kad būna atvejų, kai mūsų ligoninės patiria didžiulią apkrovą, o tai gali turėti įtakos pacientų patirčiai. Mūsų komandos ir toliau sunkiai dirba, kad išlaikytų saugias paslaugas ir pagerintų srautus visose mūsų įstaigose. Atsiprašome pacientų, kuriems vėluojama suteikti pagalbą, ir toliau teikiame pirmenybę tiems pacientams, kuriems pagalbos reikia labiausiai“, – paaiškino M.Shehmaras.
„Baigėme tyrimą, kad įvertintume ir įgyvendintume išmoktas pamokas, todėl savo skubios pagalbos skyriuje įvedėme pakeitimus, kad užtikrintume geresnę pacientų priežiūrą ateityje.
Visiškai sutinkame su koronerio išvadomis ir esame pasiryžę imtis visų įmanomų veiksmų, kad geriau pasirūpintume savo pacientais“, – patikino M.Shehmaras.
Ilgos laukimo eilės ligoninių priėmimo skyriuose – opi problema JK. Tyrimai rodo, kad dėl laukimo eilių daugėja mirčių. Karališkojo skubiosios medicinos koledžo skaičiavimais, pernai Anglijoje buvo galima išvengti beveik 14 tūkst. mirčių, kai pacientai pagalbos ligoninėje laukė iki 12 valandų.
Parengta pagal BBC inf.
