Jau keletą metų mokslinius insulto, susijusio su prieširdžių virpėjimu, tyrimus atliekanti lietuvė mokslininkė portalui lrytas.lt sakė: „Mane, švelniai tariant, šokiravo straipsnyje paminėta naujųjų antitrombozinių vaistų kompensavimo tvarka, kuri yra ne tik kad visom prasmėm trumparegiška ir ekonomiškai nepagrįsta, bet ir tiesiogiai pacientams žalinga, sukelianti didelę sveikatos riziką“.
Kardiologės teigimu, apie šią problemą kalba ir kolegos Lietuvoje, tik galbūt nesiryžta jos viešinti.
„Nusprendžiau tai pakomentuoti po ilgos diskusijos su Lietuvoje dirbančiais kolegomis, kurie irgi trauko pečiais ir skundžiasi taisyklėmis dėl šių konkrečių vaistų kompensavimo.
Manau, svarbu šią temą akcentuoti ne tik kaip sveikatos problemą, bet ir kaip politinę visuomenės socialinę diferenciaciją skatinančią negerovę, už ką yra tiesiogiai atsakingi Lietuvos sveikatos politikai“, – neabejojo gydytoja L.Skrebelytė Strom.
Primename, kad lapkričio 19 dieną portale lrytas.lt paskelbtame straipsnyje rašoma, kad kas trečias insultas vyksta dėl neteisingo prieširdžių virpėjimo gydymo. Visą straipsnį galite perskaityti čia: „Dėl šios priežasties įvyksta kas trečias insultas: kaip apsisaugoti?“
Taip pat pateikiame gydytojos L.Skrebelytės Strom komentarą:
Apie naujų antitrombozinių vaistų išrašymo tvarką: kodėl Lietuvoje ji yra nelogiška ir net tiesiogiai kenksminga Lietuvos žmonių sveikatai?
Lapkričio 19 d. portale lrytas.lt buvo publikuotas pranešimas spaudai apie insulto riziką esant prieširdžių virpėjimui – labai dažnai pasitaikančiam širdies ritmo sutrikimui, kuris gali būti ir ilgalaikis, ir trumpalaikis ir, deja, jį turintiems žmonėms labai dažnai nesukeliantis jokių tiesiogiai su šia aritmija susijusių simptomų. Todėl jis ypač pavojingas, nes labai padidina kraujo krešulio, medicinine terminologija vadinamo trombo, sukeltą išeminio insulto riziką.
Šį ritmo sutrikimą dėl jo dažnai epizodinio pobūdžio yra sunku diagnozuoti atliekant paprastą širdies ritmo registravimą kardiogramos (EKG) užrašymu. Labai dažnai gydytojui atliekant kardiogramą širdies ritmas būna savaime normalizavęsis, bet tai visiškai nereiškia, kad žmogus neturi prieširdžių virpėjimo!
Diagnostiniai šio ritmo sutrikimo sunkumai ir dažnai besimptomis pobūdis ir yra viena iš priežasčių, kodėl insultas dažnai ištinka, tarsi žaibas iš giedro dangaus, nes su juo susiję faktoriai tiesiog lieka nenustatyti ir dėl to nepaskiriamas adekvatus, žymiai insulto riziką sumažinantis gydymas kraują skystinančiais vaistais. Apie tai minėtame spaudos pranešime ir aiškino kolegė širdies ligų gydytoja Nora Kupstytė-Krištaponė.
Nevartojant adekvačių kraują skystinančių vaistų kai yra prieširdžių virpėjimas insulto rizika padidėja net keletą kartų.
Taip pat įrodyta, kad su prieširdžių virpėjimu susiję insultai, dar kitaip vadinami trombozės sukeltais išeminiais insultais, statistiškai sukelia didžiausią negalią.
Šio tipo insultai taip pat linkę kartotis dažniausiai iš visų insultų tipų būtent dėl vienos iš juos sukėlusių priežasčių – prieširdžių virpėjimo – nustatymo diagnostikos sunkumų. Štai dėl ko dažnai šiems ligoniams skiriamas neadekvatus kraują skystinantis gydymas.
Ir tai yra tik viena šios didelės Lietuvos žmonių sveikatos problemos pusė. Kita ne mažiau svarbi priežastis yra tai, kad, nors pasaulyje jau seniai prieinami ir gerai ištirti inovatyvūs kraują skystinantys vaistai, Lietuvos gydytojai negali jų išrašyti kompensuojama tvarka dėl žalingos ir jų skyrimą ribojančios kompensacijos tvarkos, nurodytos Valstybinės ligonių kasos 2017 metų lapkričio 2 dieną paskelbtomis Antitrombozinių vaistų kompensavimo taisyklėmis. Cituoju:
„Nuo 2017 m. lapkričio 2 dienos pagal išrašytus kompensuojamųjų vaistų receptus pradėtos kompensuoti trijų inovatyvių antitrombozinių vaistų Apixabanum, Dabigatranum ir Rivaroxabanum įsigijimo išlaidos. Sulaukiama daug gydytojų ir gyventojų klausimų dėl jų skyrimo tvarkos.
Iki šiol pacientų insulto ir sisteminės embolizacijos profilaktikai, esant prieširdžių virpėjimui ar plazdėjimui, plaučių embolijai bei giliųjų venų trombozei gydyti buvo skiriamas ir kompensuojamas vaistas varfarinas. Nuo šiol, jei pacientui nepavyksta saugiai sumažinti kraujo krešėjimo varfarinu, galima skirti vieną iš trijų kompensuojamų naujų efektyvių antitrombozinių vaistų.
Diagnozavus prieširdžių virpėjimą ar plazdėjimą (I48), šie vaistai gali būti kompensuojami tik esant 3 ir daugiau insulto rizikos balams pagal CHA2DS2 – VASc insulto rizikos vertinimo skalę, kai: 1) 3 ar daugiau mėnesių pacientams nepavyksta parinkti tinkamos varfarino dozės, kai dvi kraujo krešėjimo rodiklio (angl. International Normalized Ratio) (toliau – TNS (INR)) vertės aukštesnės nei 5 ar viena TNS (INR) vertė aukštesnė nei 8 (išskyrus pirmąją gydymo varfarinu savaitę) arba 2) per 6 mėn. dvi TNS vertės mažesnės nei 1,5 arba protrombino laiko terapinių ribų rodiklis (angl. time in therapeutic range) (toliau – TTR) mažesnis nei 65 procentai, arba
3) yra varfarino vartojimo kontraindikacijų.
Vaistus Apixabanum, Dabigatranum ir Rivaroxabanum 3 pirmus mėnesius, pacientams kuriems diagnozuoti širdies ritmo sutrikimai I48) skiria ir išrašo gydytojas kardiologas, vėliau – gydytojas kardiologas, šeimos arba vidaus ligų gydytojas.“
Kadangi esu kardiologė ne tik ilgai dirbanti klinikinį darbą, bet ir atliekanti būtent šios srities klinikinius tyrimus Oslo universitete ir Oslo universitetinėje ligoninėje, norėčiau pakomentuoti šių kompensacijos taisyklių nustatymo ydingumą ir nelogiškumą.
Visų pirma man įdomu, kas Ligonių kasos valdininkus šiuo klausimu konsultavo, jeigu pirmuoju reikalavimu buvo įrašyta, kad „šie vaistai gali būti kompensuojami tik esant 3 ir daugiau insulto rizikos balams pagal CHA2DS2 – VASc insulto rizikos vertinimo skalę“?
Europos Kardiologų asociacija nuo 2016 metų rekomenduoja šiuos vaistus skirti esant jau 1 (vyrams) ir 2 balams čia minimoje insulto rizikos skalėje.
Ar Lietuvoje ši insulto rizika yra mažesnė, nei likusiame pasaulyje? Tuomet aš pasigendu šį reikalavimą pagrįsti galinčių nacionalinių mokslinių tyrimų išvadų. Man dirbant ir atliekant mokslinius tyrimus šioje srityje jau keletą metų niekada neteko girdėti apie tokius nacionalinius insulto rizikos Lietuvoje ypatumus.
Kaip jau minima kolegės N.Kupstytės-Krištaponės komentare, naujieji kraują skystinantys vaistai Apixaban (pardavime Eliquis), Dabigatran (pardavime Pradaxa) ir Rivaroxaban (pardavime Xarelto) yra rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo su prieširdžių virpėjimu susijusio insulto prevencijos preparatai dėl moksliškai įrodytos žymiai mažesnės kraujavimo – visų pirma kraujavimo į smegenis – rizikos.
Šis teiginys yra pagrįstas moksliniais tyrimais, išanalizavus kelių dešimčių tūkstančių visą pasaulį apimančiuose tyrimuose dalyvavusių pacientų duomenis, įrodančius būtent žymų kraujavimo rizikos sumažinimą vartojant naujos kartos kraują skystinančius vaistus, palyginti su senesniais šiais atvejais naudotais vaistais – vitaminu K, svarbiu trombo susidaryme, antagonistais, Lietuvoje dažniausiai parduodamais „Warfarino“ pavadinimu.
Tačiau šie rezultatai, deja, neįtikino Lietuvos sveikatos sistemos valdininkų, kurie pirmame kompensavimo taisyklių punkte išaiškino, kad Lietuvoje „Warfarinas“ privalo būti pirmo pasirinkimo vaistas, kurį pakeisti į naujuosius mažesnę kraujavimo riziką sukeliančius vaistus galima tik tuo atveju, jei kraujo tyrimais įrodoma arba tiesioginė kraujavimo rizika (tai yra, nustatomas aukštas TNS (INR) lygis tarp 5 ir 8, trijų mėnesių bėgyje), arba pakartotino išeminio insulto rizika, kelių mėnesių bėgyje nustatant žemą TNS (INR (<1,5), įrodantį „Warfarino“ neveiksmingumą, kas labai dažnai gali būti tiesiog per vėlu, nes kraujavimas ar pakartotinis insultas jau gali būti įvykęs ir ligonis arba miręs, arba jau su didele kraujavimo ar naujo išeminio insulto sukelta negalia, kuri ne tik yra didelė tragedija pačiam pacientui bei jo/jos šeimos nariams, bet taip pat ir didelė finansinė našta visuomenei – dėl neįgalumo dažnai reikia visą dieną ligonį prižiūrėti ir slaugyti.
Čia būtina pabrėžti tiesioginius ir nemažus su ilgalaike slauga susijusius mažiausiai dvigubus kaštus visuomenei: mėnesinė slaugos išmoka Lietuvoje, esant dideliam slaugos poreikiui ir III laipsnio neįgalumui yra apie 300 eurų per mėnesį, arba 3 tūkst. 600 eurų per metus, neskaitant valstybės netenkamų mokesčių pajamų, jei bent vienas šeimos narys atsisako darbo, kad slaugytų sergantįjį, tuo pačiu automatiškai gaunant iš valstybės slaugos išmokas, o ne suteikiant valstybei pajamas per mokesčius generuojant darbo užmokestį.
To valdininkai, deja, nesupranta. Susidaro įspūdis, kad vaistų kompensavimo taisyklės bent jau šiuo atveju nustatomos neįvertinant realių ilgalaikių pigiausių vaistų kompensavimo pasekmių, kurios, taip trumparegiškai vertinant, dažnai visuomenei kainuoja brangiau, nei naujųjų vaistų kompensavimas.
Liūdniausia, kad toks sveikatos valdininkų neišmanymas ir trumparegiškumas ne tik labai dažnai sukelia fatališkas pasekmes žmonių sveikatai, bet ir tiesiogiai didina ir taip jau didelę Lietuvos visuomenės diferenciaciją bei skurdą ir skatina korupciją sveikatos apsaugos sistemoje, kas yra labai svarbi tų pačių politikų akcentuojama Lietuvos problema.
