Dalyvauti daugiau kaip prieš dešimtmetį Lietuvoje prasidėjusioje prostatos vėžio patikros programoje pacientams nekainuoja. Prostatos specifinio antigeno (PSA) tyrimą kompensuoja Valstybinė ligonių kasa.
Nacionalinio vėžio instituto direktorius profesorius Feliksas Jankevičius tikino, kad tokia praktika taikoma nedaugelyje šalių, todėl Lietuvai pasisekė.
„Pastaruoju metu sergančiųjų prostatos vėžiu išgyvenamumo rodiklis yra didžiausias iš visų Rytų Europos valstybių. Sakyčiau, po truputį artėjame prie Vakarų Europos vidurkio“, – džiaugėsi profesorius F.Jankevičius.
– Ką naujo gali pasakyti medikai apie tokią sudėtingą ligą kaip prostatos vėžys?
– Mūsų tikslas yra pirmiausia aptikti agresyvų prostatos vėžį, žudantį vyrus. Bet prostatos vėžys gali būti ir kliniškai nereikšmingas – tokiu atveju pacientui skiriamas tik aktyvus stebėjimas. Toks naujas požiūris daug ką keičia.
Yra žinoma, kad neužtenka atlikti PSA tyrimą, kuris iki šiol yra vertinamas kaip svarbus žymuo. Mes vis dažniau turime pasikliauti branduolinio magnetinio rezonanso tyrimu. Jis ypač naudingas, kai PSA lygis yra padidėjęs, o prostatos biopsija neatskleidžia to priežasties.
Magnetinio rezonanso tyrimas naudingas ir kitu aspektu – leidžia mažinti nereikalingų biopsijų skaičių, patikslinti įtartinų vėžio židinių vietas. Tai padeda atlikti kryptingą biopsiją.
Dar viena diagnostikos galimybes atvėrusi naujovė mūsų institute pradėta įgyvendinti vos prieš mėnesį. Padedami Sveikatos apsaugos ministerijos įsigijome inovatyvią įrangą, kuri leidžia magnetinio rezonanso trimatį vaizdą sulieti su ultragarso vaizdu.
Tokiu būdu įmanoma kur kas tiksliau nukreipti biopsijos adatas į židinius, kuriuose įtariamas itin agresyvus vėžys. Šį tyrimą atlieka trijų medikų komanda – urologas, radiologas ir anesteziologas.
– Ką darote, kai trūksta informacijos apie priežastis, lemiančias padidėjusį PSA rodiklį?
– Svarstant apie pakartotinės biopsijos ar aktyvaus stebėjimo būtinumą, jei vėžys yra kliniškai nereikšmingas, į pagalbą ateina biologiniai žymenys, kuriuos nustatome iš kraujo ar šlapimo. Iki šiol tai yra mokslinis darbas, todėl toks tyrimas dar netaikomas kasdienėje praktikoje.
Naujų prostatos vėžio molekulinių žymenų paieškos – tai mūsų bendras darbas su genetikos laboratorijos ir vėžio žymenų grupe. Nauji žymenys padeda atskirti tuos pacientus, kuriems gali būti taikomas aktyvus stebėjimas, nuo tų, kuriems reikalingas radikalus gydymas.
Patikslindami ligos prognozę žymenys gali nulemti atidesnį stebėjimą po operacijos ir ankstyvesnį gelbstinčiojo gydymo paskyrimą.
– Ką galite pasakyti apie prostatos šalinimo operaciją, kuri dažnai sukelia įvairių nemalonių pasekmių?
– Galiu nuraminti vyrus, kurie bijo tokios operacijos, nes radikalaus prostatos šalinimo technika gerokai patobulėjo. Urologai išmoko saugoti erektilinius nervus ir iki minimumo sumažino šlapimo nelaikymo pavojų. Be to, didelė dalis prostatos šalinimo operacijų (radikali prostatektomija) yra atliekama laparoskopu. Tai – pacientą tausojanti operacija, po kurios greičiau grįžtama į namus.
Taikome ir kitus onkologinio gydymo metodus, orientuotus į pacientų tausojimą. Pavyzdžiui, turime naujos kartos linijinį greitintuvą, kuriuo atliekame prostatos vėžio stereotaksinę radioterapiją. Tai – vienas moderniausių radioterapijos būdų, kai didelės galios spindulys sunaikina tik vėžio židinį, bet išsaugoma vis daugiau sveikų audinių. Tai padidina gydymo efektyvumą ir mažina galimų komplikacijų skaičių.
Džiaugiamės, kad Nacionaliniame vėžio institute iš esmės atnaujinama medicinos įranga. Naujas linijinis greitintuvas taikomas ne tik gydant prostatos vėžį.
Kad kilnojantis diafragmai spindulys nenukryptų nuo vėžio židinio, stereotaksinė radioterapijos technika padeda prisitaikyti prie vidaus organų judesių kvėpavimo metu. Tai didina švitinimo efektyvumą ir kitų vėžio lokalizacijų atvejais.
Ši įranga skirta gydyti lokalų prostatos vėžį, kol jis dar nėra išplitęs, o vietiškai išplitusį vėžį įmanoma sustabdyti aukštų dozių brachiterapija.
Išplitus prostatos vėžiui taikome plataus spektro medikamentus. Kita vertus, dažnai diskutuojame, kuris metodas – chemoterapija, hormonai, taikinių terapijos vaistai ar skystieji radioizotopai (Ra223 jonais paremtas gydymas) – yra tinkamesnis konkrečiam pacientui. Kai būna sudėtinga parinkti optimalų gydymą, ieškome vadinamųjų prediktyvinių žymenų, kurie padėtų atsakyti į šį klausimą. Dar prieš pradedant gydymą šie žymenys gali suteikti informacijos, kuris metodas yra priimtinesnis.
– Ko mūsų pacientams dar trūksta?
– Esame priversti atakuoti Ligonių kasą, kad kuo greičiau būtų prieinami inovatyviausi vaistai nuo vėžio. Pavyzdžiui, nustačius pirminį išplitusį greitai progresuojantį vėžį, įmanoma jį sustabdyti tik naujais medikamentais. Mūsų bėda, kad šiuolaikiniai inovatyvūs taikinių terapijos vaistai nuo vėžio ir kiti citostatiniai preparatai yra labai brangūs.
Nors Europos Sąjungos direktyva numato, kad atlikus medikamento registravimą turi praeiti ne daugiau kaip 3 mėnesiai, kol jis bus prieinamas ES šalims, taip nėra. Pas mus šis procesas kartais užtrunka net keletą metų, nors vaistai gali būti sukėlę pasaulyje tikrą revoliuciją. Klausimai dėl kai kurių gydymo metodų prieinamumo Lietuvoje yra įstrigę kaip akmens amžiuje, turiu galvoje krioterapiją – gydymą šalčiu.
Nežinau, kas trukdo Valstybinei ligonių kasai nustatyti bazinę kainą ir tam tikrą priemoką, kad ligoniai galėtų naudotis šiuo metodu, kai prostatos vėžys atsinaujina po spindulinio gydymo ir jo neįmanoma sustabdyti kitais būdais.
– Kiek pasiteisino prostatos vėžio patikros programa? Kokie jos rezultatai?
– Einame teisingu keliu – mokslinės studijos rodo, kad PSA testavimas padeda mažinti mirštamumą nuo prostatos vėžio. Europoje atliekama multicentrinė studija, kurios tikslas – įvertinti PSA testavimo poveikį išgyvenamumui – atskleidė, kad mirštamumą įmanoma sumažinti net ketvirtadaliu.
Šis ryšys pasidarė akivaizdus tik praėjus ne mažiau kaip 13 metų nuo patikros programos įgyvendinimo. Dalis šios studijos buvo atlikta Švedijoje, čia buvo gauti dar įspūdingesni rezultatai – praėjus 14 metų nuo patikros programos pradžios sergančiųjų prostatos vėžiu mirštamumas sumažėjo net 44 procentais.
Stengiamės atrinkti vyrus, turinčius didesnę riziką susirgti prostatos vėžiu. Tai vyrai, kuriems iki 50 metų nustatomas PSA rodiklis yra didesnis nei 1 ng/ml, o vyresniems nei 60 metų – daugiau nei 2 ng/ml.
Kita vertus, negalime beatodairiškai visų vyrų varyti atlikti PSA tyrimo. Šeimos gydytojas turi informuoti vyrus apie PSA testo privalumus ir trūkumus. Šis dialogas tarp gydytojo ir paciento turi vykti prieš atliekant pirminį PSA testavimą.
– Kuo reikšmingas PSA rodiklis?
– Prostatos specifinis antigenas – tai fermentas, gaminamas prostatos epitelinėse ląstelėse ir išskiriamas į spermą. Jis neleidžia spermai sukrešėti. PSA aptinkamas tiek normalioje, tiek pakitusioje prostatoje.
Yrant prostatos epitelio ląstelių membranai, jis patenka į kraujo apytaką. Šio fermento daugėja dėl piktybinių, taip pat gerybinių prostatos ligų. Yra žinoma, kad esant gerybiniam prostatos išvešėjimui (hiperplazijai) PSA padidėjimas nėra toks ryškus kaip vėžio atveju. Kita vertus, dažnai Lietuvoje neteisingai nustatome mirties priežastį.
Būna ir taip – miršta žmogus, ateina šeimos gydytojas ir teiraujasi artimųjų, kokiomis ligomis jis sirgo. Jam atsako, kad prostatos vėžiu. Gydytojas užrašo tokią diagnozę mirties liudijime. Tačiau neišplitęs prostatos vėžys negali sukelti mirties – vadinasi, žmogus mirė dėl kitos priežasties.
– Esate įpratęs konsultuoti pacientą ne vieną, o kartu su sutuoktine ar gyvenimo drauge. Ar tai padeda ligoniui?
– Esu įsitikinęs, kad konsultacija su antrąja puse turi daug privalumų. Nustačius vėžio diagnozę ir aptariant gydymo galimybes naudingiau tą pačią informaciją girdėti dviese. Tuomet ji geriau suvokiama.
Moterys yra pragmatiškesnės, jos geriau suvokia tai, ką sako gydytojas. Jų vaidmuo yra svarbus tokiame procese kaip informuoto paciento pasirinkimas. Tai reiškia, kad gydytojas pateikia visą informaciją, bet sprendimą, kaip gydytis, turi priimti pats pacientas. Dažnai patariu pacientams, kad nereikia slėpti savo ligos nuo artimųjų. Kur kas lengviau būna, jeigu šia žinia žmogus su kuo nors pasidalija. Vėžys nėra ta liga, su kuria žmogus galėtų grumtis vienas.
– Kodėl vis dažniau skiriama dėmesio paveldimam prostatos vėžiui?
– Reikia akyliau stebėti vyrus, turinčius didžiausią riziką sirgti vėžiu. Labai svarbi šeiminė anamnezė, nes paveldimas prostatos vėžys sudaro apie dešimtadalį visų atvejų. Jei pirmos eilės giminės – tėvai arba broliai – susirgo prostatos vėžiu ypač jauname amžiuje, yra didelė rizika, kad ši liga bus perduodama iš kartos į kartą.
Svarbi ir motinos linija – jeigu giminėje buvo moterų, kurios sirgo krūties ar kiaušidžių vėžiu, yra didelė tikimybė, kad vyras bus paveldėjęs tam tikrą genų mutaciją. Jam yra būtina onkogenetinė konsultacija ir testavimas dėl BRCA1 ir BRCA2 genų.
Jei turintiems šių genų mutaciją vyrams nustatomas prostatos vėžys, jis būna labai agresyvus. Vadinasi, tokie vyrai turi kuo anksčiau dalyvauti prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programoje – jau nuo 40 metų.
Be to, turime žinoti, kad tokiais atvejais PSA rodiklis turi būti kur kas žemesnis, nei įprasta, – jei rodiklis priartėja prie 1 ng/ml, tokiems asmenims turi būti skiriamas magnetinio rezonanso tyrimas ir biopsija. Nustačius prostatos vėžį BRCA1 ir BRCA2 genų nešiotojams, negali būti jokios kalbos tik apie aktyvų stebėjimą – iškart yra siūlomas kuo radikalesnis gydymo būdas.
