Tai aptarė neseniai į Klaipėdą susirinkę įvairių sričių medikai, kur vyko mokslinė– praktinė konferencija, skirta ultragarsinei ir radiologinei diagnostikai. Konferencijos dalyviai daug diskutavo apie įvairių diagnostikos metodų galimybes, jų istorines ištakas ir ateities perspektyvas.
Ypač daug dėmesio buvo skirta ultragarsinei diagnostikai, kuri nuo kitų radiologijos metodų skiriasi tuo, kad neturi šalutinio poveikio.
Ultragarsu įmanoma ištirti žmogų nuo galvos iki pėdų, jis taikomas įvairiose patikros programose, o tai teikia vilčių, kad medikams pavyks kuo anksčiau aptikti vėžį.
Diskusijų akiratyje atsidūrė klausimai, į kuriuos sunku rasti atsakymų, pavyzdžiui, kaip išvengti kliniškai nereikšmingo prostatos vėžio tyrimo, ką turi daryti gydytojai, jei molekuliniai biologai nustatė vėžio ląstelių, bet nė vienas medicinos aparatas nerodo piktybinio darinio. Ar tai reiškia, kad žmogus sveikas, nors jo organizme prasidėjo pokyčiai, susiję su piktybine liga?
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų profesorius Algirdas Tamošiūnas priminė, kad jei kare žūsta žmonės, tai – statistika, o jei miršta vienas žmogus – tai tragedija. Todėl kiekvienas laiku neišaiškintas vėžio atvejis tai - skaudus smūgis ne tik pacientui, bet ir jo šeimai, artimiesiems.
Ultragarsas gali būti taikomas įvairiems tikslams. Medikams šis metodas ypač svarbus, kai taikoma atrankinė programa, kai siekiama nustatyti vėžio stadiją, įvertinti naviko dydį, limfmazgių būklę, ieškoti metastazių. Ši informacija labai svarbi, nes nuo to priklauso gydymas, taip pat prognozė.
Kadangi ultragarso tyrimas neturi šalutinio poveikio, šis metodas gali būti taikomas, stebint ilgainiui pacientą. Dėl šių priežasčių ultragarsas yra plačiai taikomas klinikinėje praktikoje, taip pat ir atrankinėse programose.
Tačiau atrankiniai tyrimai turi būti moksliškai pagrįsti, būtinos studijos apie tai, kad tokie tyrimai duoda ekonominį efektą ir lemia populiacijos sveikatą.
Kita vertus, ne visi žymiausi onkologai pasaulyje pripažįsta radiologinių metodų indėlį kovoje su vėžiu. Atlikus apklausą apie tai, kokie didžiausi atradimai buvo padaryti per pastarąjį šimtmetį, buvo paminėtas tik radžio atradimas.
Kita vertus, ne visi žymiausi onkologai pasaulyje pripažįsta radiologinių metodų indėlį kovoje su vėžiu. Atlikus apklausą apie tai, kokie didžiausi atradimai buvo padaryti per pastarąjį šimtmetį, buvo paminėtas tik radžio atradimas.
„Nei mamografijos, nei kompiuterinės tomografijos, nei magnetinio rezonanso ar kito radiologinės diagnostikos metodo onkologai nemini.
Mes sau galime atrodyti svarbūs su savo diagnostiniais tyrimais, kad ir dėl krūtų vėžio nustatymo, tačiau vyrauja nuomonė, kad sergančiųjų krūties vėžiu ilgesnis išgyvenamumas siejamas su geresniu gydymu, o ne su atrankinės programos taikymu“, – pasakojo A.Tamošiūnas.
Ne vieną dešimtmetį gydantis ligonius Nacionalinio vėžio instituto Onkourologijos skyriaus vedėjas Albertas Ulys priminė,kad prostatos vėžio diagnostikai yra svarbūs ne tik paprasti ultragarso, bet ir specifiniai tyrimai, padedantis nustatyti vėžio židinius prostatoje, pavyzdžiui, histoskenavimas, taip pat kompiuterinė tomografija, padedanti įvertinti limfmazgius ir aptikti metastazes kauluose.
Dubens multiparametrinis tyrimas yra skiriamas dėl prostatos vėžio išplitimo patikslinimo ir jo aktyvumo nustatymo pagal tam tikrą PIRADS sistemą. Šis tyrimas patikslina limfmazgių būklę.
Tačiau viskas prasideda nuo prostatos specifinio antigeno (PSA) tyrimo, o lemiamą reikšmę turi – prostatos biopsija. Nuo 2010 metų Nacionaliniame vėžio institute kasmet padaroma daugiau kaip 1000 prostatos biopsijų. Nors biopsijų tikslumas didelis – piktybinis navikas nustatoma 45 procentais, bet apie 50 proc. atvejų medikai gali sakyti: „Atlikome biopsiją be reikalo“.
Yra daug kelių mažinti nereikalingų biopsijų skaičių - gydytojai turėtų labiau domėtis šeiminio prostatos vėžio atvejais, daugiau gilintis į radiologinę ir molekulinę diagnostiką.
Manydamas, kad tai dar viena išeitis tausoti pacientus ir taupyti valstybės lėšas gydytojas A.Ulys neabejojo, kad išauš diena, kai medikai galės prostatos vėžį kaip ir inkstų vėžį nustatyti be biopsijos, kai galės atlikti prostatos operaciją remdamiesi tik radiologine diagnostika.
Iki šiol visuomenei labiau žinomas PSA (prostatos specifinio antigeno) tyrimas. Greta šio žymens yra siūlomas PSMA (prostatos specifinis membranos antigenas), kuris ekspresuojamas prostatos vėžio ląstelių paviršiuje ir nustatomas prostatos audinyje bei metastazėse. PSMA ypatingas tuo, kad leidžia prisijungti tam tikroms radioaktyvioms detalėms, būtent jos parodo, kurioje liaukos vietoje yra vėžys ar kur išplito vėžio ląstelės.
Nacionaliniame vėžio institute, Branduolinės medicinos skyriuje, artimiausiu metu ketina pradėti naują metodą - PSMA scintigrafiją su radioaktyviuoju elementu techneciu 99. Neabejojama, kad šio metodo įdiegimas pagerins prostatos vėžio diagnostiką, ypač piktybinio naviko išplitimą, o tai leis optimaliau parinkti pacientui tinkamą gydymą.
Gydytojas A.Ulys įsitikinęs, kad visos biopsijos turėtų būti derinamos su genetiniais tyrimais, taip pat įvairiais radiologiniais metodais, tai padėtų iš anksto nustatyti, ar tai bus kliniškai reikšmingas prostatos vėžys.
Tai būtų naudinga pacientams, nes prostatos biopsija neretai atliekama, kai iš tikrųjų nėra vėžio, kai vėžys yra kliniškai nereikšmingas. O blogiausia būna tada, kai biopsija neatliekama, nors ji reikalinga.
“Galbūt ateityje molekuliniai žymenys pakeis PSA tyrimą? Būtų didelė klaida vien pagal PSA rodiklį nustatyti prostatos vėžį. Turėtų dirbti multidisciplininė diagnostikos komanda, kuri atliktų molekulinius, radiologinius, ultragarso tyrimus, taip pat pateiktų paciento šeiminę anamnezę ir pasakytų, ar verta daryti biopsiją ir kada ją atlikti – tuoj pat ar už kelerių metų”, - svarstė A.Ulys.
Iki šiol viso pasaulio medikai diskutuoja, ar kliniškai nereikšmingą vėžį vadinti vėžiu, nėra jokio pavojaus, kad paciento sveikata pablogės. Gal geriau būtų, kad žmogus nieko apie tai nežinotų?
Tai – esminiai klausimai, nes individualizuota diagnostika padėtų laiku nustatyti prostatos vėžį. Tuo tarpu hiperdiagnostika pridaro daugiau žalos nei naudos.
Šeiminis vėžys išguldo vyrus į ligos patalą
Lietuvoje prostatos vėžys – dažniausia onkologinė liga, nustatoma vyrams. Yra žinomas ne vienas rizikos veiksnys, pavyzdžiui, amžius, polinkis perduoti iš kartos į kartą BRCA geno mutaciją, kuri lemia šeiminį prostatos vėžį.
Mokslininkai vis dažniau kelia mintį, kad aptikus šį geną sveikam vyrui būtų įmanoma taikyti prevencinę prostatos šalinimo operaciją prostatektomiją – taip kaip dabar daroma mastektomija moterims, kurios paveldėjo šį geną ir turi didelę riziką susirgti krūties vėžiu.
JAV ir Europos mokslininkai įspėja, kad taikant atrankos programą, medikai vis dažniau susidurs su tokiais prostatos vėžio atvejais, kurie bus kliniškai nereikšmingi. Tačiau juos reikės ištirti.
Yra apskaičiuota, kad vienam iš 7 vyrų gali būti nustatytas prostatos vėžys, vienas iš 38 mirs nuo šios ligos. Taikant atrankos programą, 80 proc. atvejų nustatomas pirmos stadijos prostatos vėžys.
Tai reiškia, kad piktybinis navikas nėra nei apčiuopiamas, nei vizualizuojamas. Tokiu atveju į pagalbą onkologams vis dažniau ateina molekulinės biologijos specialistai.
Darinys matomas tada, kai būna virš milijono ląstelių
Nacionalinio vėžio instituto direktoriaus pavaduotoja profesorė Sonata Jarmalaitė prisiminė, kaip prieš dešimtmetį vienoje konferencijoje sulaukė priekaištų dėl to, kad molekulinė biologija neateina į klinikas.
Per tą laiką molekulinė diagnostika atėjo į Nacionalinį vėžio institutą, bet nedaug kas pasikeitė. Viena priežasčių - molekuliniai biologai pradeda diagnostiką nuo vienos ląstelės. Kai naviką pavyksta aptikti vaizdinimo metodais, jį sudaro jau daugiau kaip milijonas ląstelių.
Toks didelis kiekis vėžio ląstelių – tai jau rimta liga, kova su ja įmanoma taikant sudėtingus metodus.
“Molekuliniai biologai pamato ligą anksti, bet tada kyla klausimas, ką toliau daryti. Ar reikia gydyti, ar tik stebėti?” - svarstė profesorė S.Jarmalaitė
Ieškoma vis tikslesnių vėžio žymenų
Prostatos vėžiui tam tikra prasme pasisekė, nes jis turi savo molekulinį žymenį. Dėl šios priežasties mokslininkams pavyko sukurti ir atrankos programą. Prostatos specifinis antigenas (PSA) rodo prostatos ląstelių aktyvumą, tačiau tai gali būti ne tik vėžys, bet ir gerybinis prostatos išvešėjimas. PSA kaip žymuo tinka ankstyvajai diagnostikai.
Pasaulio mokslininkai ir toliau svarsto, kuo būtų galima pakeisti PSA tyrimą, nes suabejota jo specifiškumu. Pavyzdžiui, ištyrus daugiau kaip 300 Lietuvos vyrų, paaiškėjo, kad PSA specifiškumas siekia apie 50 proc., o tai prastas rodiklis, nors jautrumas – pakankamai didelis.
Vėliau tyrimams buvo pasiūlytas PCA3 – tai prostatos audinio produkuojama nekoduojanti RNR, ji rodo prostatos audinio aktyvumą, todėl gali būti tiek prostatos išvešėjimo, tiek prostatos vėžio žymuo. JAV maisto ir vaistų agentūra (FDA) patvirtino PCA3 kaip diagnostikos žymenį, bet naudojamas ne kraujas, o šlapimas, todėl testą atlikti dar paprasčiau.
Dar vienas žymuo naudojamas nustatyti vėžį – tai prostatos specifinis membranos antigenas (PSMA), jis taip pat rodo prostatos audinio aktyvumą.
Jis yra informatyvus ir dėl metastazių aptikimo. Tačiau literatūra nurodo, kad kraujagyslių endotelio ląstelės taip pat ekspesuoja PSMA.
Žymiausi pasaulio molekulinės biologijos atstovai mąsto, kad PSMA „tikriausiai yra dar ne tai“.
Naujus metodus sudėtinga taikyti kasdienėje praktikoje.
Manoma, yra geresnių orientyrų, tarkim, ne prostatai speficinių žymenų, o skirtų tik prostatos vėžiui žymenų, pavyzdžiui, įvairiose tarptautinėse rekomendacijose yra siūloma stebėti genų pokyčius, atsirandančius dėl piktybinio proceso pačioje prostatoje.
Bet šie metodai, pavyzdžiui, baltymų ar genų raiška, yra sudėtingi - būtina atlikti biopsiją ir specifiškai surinkti audinį, vėliau jį išsaugoti, per trumpą laiką pristatyti į laboratoriją. Gali būti tiriami ne tik šaldyti audiniai, bet ir parafininiai mėginiai. Tačiau klinikinėje praktikoje tai nėra plačiai taikoma.
Daug vilčių teikia dar vienas metodas – gaudyti kraujyje cirkuliuojančias vėžio ląsteles. Tai visų navikų diagnostikos ateitis. Bet bėda ta, kad tokie aparatai labai dideli ir užima visą kambarį, nes kraują reikia filtruoti dideliais kiekiais.
Ar šie pavyzdžiai rodo, kad molekuliniams žymenims nelemta atkeliauti į prostatos vėžio diagnostiką? Atsakydama į šį klausimą profesorė S.Jarmalaitė pabrėžė, kad žymenys turėtų būti specifiniai prostatos vėžiui, jie turėtų būti lengvai aptinkami paciento kraujyje ar šlapime.
Tokie testai galės būti naudojami klinikinėje praktikoje, jei juos nebus sudėtinga taikyti.
Molekulinė diagnostika nėra brangi. Testas, kurį profesorė S.Jarmalaitė kartu su Nacionalinio vėžio instituto direktoriumi F.Jankevičiumi publikavo 2014 metais – tai šlapime cirkuliuojanti metilinta DNR, testą sudarė trys žymenys, panašus žymenų rinkinukas yra patentuotas. Tyrimas nebrangus, reikia tik ligonio šlapimo. Tai gali būti taikoma ankstyvajai diagnostikai, taip pat ligonio stebėjimui po operacijos.
– Ar aptikus vieną vėžio ląstelę galima sakyti, kad žmogus serga vėžiu? – paklausiau profesorės S.Jarmalaitės.
– Tai, ką mes aptinkame šlapime, yra subyrėjusių vėžio ląstelių DNR. Navikas lindi kažkur, bet mes jo nematome, o pakitusi navikinė DNR patenka į šlapimą. Žmogus gali nieko nejausti, bet piktybinis procesas prasidėjęs.
Tų ląstelių gali būti iki milijono, bėda ta, kad įprastinėmis vaizdinimo priemonėmis, pavyzdžiui, kompiuterine tomografija, magnetiniu rezonansu ar ultragarsu gydytojai gali dar nieko nematyti.
Pateiksiu pavyzdį. Buvo atlikti plaučių vėžio molekuliniai tyrimai, naudojant bronchų nuograndas. Rūkančiųjų organizme buvo aptikti genetiniai pakitimai. Šie žmonės buvo ir toliau stebimi, daugeliui jų po penkerių metų išsivystė plaučių vėžys.
– Kodėl teigėte, kad prostatos vėžiui pasisekė?
- Kitų tipų navikai neturi molekulinio žymens, kurį būtų įmanoma aptikti kraujyje ar šlapime. O prostatos vėžys turi, todėl buvo galima pradėti ankstyvos vėžio patikros programą.
Prostatos specifinis antigenas rodo prostatos audinio aktyvumą. Jei PSA rodiklis staiga padidėja, vadinasi, prostatoje kažkas vyksta. Tai gali būti tiek gerybinis, tiek ir piktybinis procesas.
– Ar molekuliniai vėžio žymenys yra naudojami Lietuvos ligoninėse? Ar tik mokslininkų laboratorijose?
- Daugelis prostatos vėžio žymenų parduodami kaip komerciniai testai. Europos ir JAV urologų draugijos įtraukė juos į savo rekomendacijas. Šie žymenys vertinami kaip papildomi tyrimai.
Tai svarbu pacientams, kuriems nepašalinta prostata, bet serga vėžiu. Užuot darius pakartotiną biopsiją, galima atlikti prostatos vėžio žymens testą. Jį patogu atlikti, užtenka mums atiduoti šlapimo mėginį.
Tačiau Lietuvoje tokie tyrimai nėra kompensuojami. Manau, kai turėsime žymenį, kurio diagnostinė vertė bus labai didelė, galėsime kreiptis į Valstybinę ligonių kasą.
– Ar prostatos vėžys gali būti šeiminis? Kas dėl to kaltas?
– Kaltininkas yra BRCA genas. Moterims šio geno mutacija lemia krūties, kiaušidžių vėžį, o vyrams – prostatos vėžį.
Kartais iš šeimos ir giminės istorijos būna aišku, kas gresia pacientui.
Todėl patikros programoje nurodyta – jei prostatos vėžiu sirgo pirmos eilės giminės, pavyzdžiui, tėvas ar brolis, toks vyras turi pradėti tirtis kuo anksčiau.
BRCA geno mutacija didina ne tik krūties ir kiaušidžių vėžio pavojų, gali išsivystyti ir kitokios lokalizacijos piktybinis navikas, pavyzdžiui, kasos, odos vėžys.
Pastebėta, kad turintys šio geno mutaciją vyrai kur kas labiau rizikuoja susirgti prostatos vėžiu nei buvo manyta iki šiol. Vienas pirmųjų genų, kuris buvo detaliai ištirtas, buvo BRCA1. Jei nustatyta BRCA2 geno mutacija, yra žinoma, kad moterį kur kas rečiau užklups krūties vėžys. Tačiau šio geno nešiotojai vyrai nėra apsaugoti nuo prostatos vėžio.
– Dėl BRCA1 geno moterims Lietuvoje yra siūloma profilaktinė krūtų šalinimo operacija. Ar profilaktinė prostatos šalinimo operacija galėtų būti pasiūlyta šio geno nešiotojams vyrams?
– Neteko girdėti, kad Europoje koks nors vyras būtų pasiryžęs tokiai operacijai. Bet apie tokios operacijos galimybę jau kalbama JAV.
Sunku atsakyti, ar profilaktinė operacija atitolintų vėžį. Moterys, kurioms dėl BRCA geno mutacijos, pašalintos krūtys, kiaušidės, iš tikrųjų nėra apsaugotos nuo kitokio vėžio. Joms taip pat gresia kasos, skrandžio, odos vėžys. Jei geno mutacija paveldėta, vėžys gali pasireikšti kitoje kūno vietoje, nes tai – sisteminė liga. Kaip atspėti, į kurią vietą jis nusitaikė pirmiausia?
– Ar atvykęs į Nacionalinį vėžio institutą žmogus gali paprašyti, kad jam būtų atlikti prostatos vėžio žymens testas?
– Jei pacientas atitinka šeiminio vėžio diagnostinius kriterijus, jis bus ištirtas.
Apie šių testų prieinamumą kalbama įvairiose šalyse. Pavyzdžiui, šiemet Šveicarijoje, Sankt Galene, vyko konferencija, kur buvo kalbėta apie šeiminio vėžio tyrimo galimybes ir gydymo būdus. Jei moteris sirgo krūties vėžiu, o jos sūnus – prostatos vėžiu, didelė tikimybė, kad ir jos dukterys taip pat gali sirgti vėžiu. Tokiems žmonėms genetiniai tyrimai atliekami nemokamai.
