Mokslas pagaliau pradeda suprasti migrenas – ir kaip jas gydyti

Nepaisant to, kad migrena yra viena iš labiausiai paplitusių neurologinių būklių, nuo kurios pasaulyje kenčia apie milijardas žmonių, mes neįtikėtinai mažai žinome apie tai, kas ją sukelia, kaip jos išvengti ir kaip geriausiai ją gydyti.

Iš dalies taip yra todėl, kad migrena yra labai sudėtinga. Ji skirtingai veikia žmones, gali būti nenuspėjama ir nuo jos kenčia daug daugiau moterų nei vyrų. Anksčiau migrenos tyrimai buvo atmesti, išjuokti ir nepakankamai finansuojami. Tačiau saujelė mokslininkų dešimtmečius stengėsi padaryti pažangą migrenos supratime. Jiems pavyko atskleisti migrenos mechanizmą smegenyse ir, remdamiesi šiomis žiniomis, mokslininkai sukūrė gydymo būdus, kurie ne tik palengvina migrenos priepuolius, bet ir, galbūt, veikia prevenciškai.

Tiems, kuriems pasisekė nesusidurti su migrena, ji gali atrodyti neįtikėtina. Vieną minutę žmogus gali būti sveikas, o paskui staiga nebegalėti kalbėti ar matyti. Simptomai yra įvairūs ir gali trukti nuo kelių valandų iki kelių dienų. „Apie migreną kalbame bendrai, tačiau iš tikrųjų migrena būna įvairių formų“, – sako Debbie Hay iš Otago universiteto Naujojoje Zelandijoje. Nors daugelis žmonių patiria galvos skausmą – dažnai stiprų – migrena yra ne vien tik galvos skausmas, bet gali apimti kitus simptomus.

„Garsus posakis, kad migrena – tai tik galvos skausmas, šiek tiek erzina, nes tai nėra tik galvos skausmas – tai smegenų sutrikimas, – sako Parisa Gazerani iš Olborgo universiteto Danijoje. – Galvos skausmas yra tik vienas iš migrenos požymių“.

Migrenos priepuoliai gali prasidėti vadinamąja perspėjamąja faze, arba prodromu, kurio metu gali pasireikšti įvairūs simptomai – pavyzdžiui, nuotaikos pokyčiai, kaklo sąstingis ir žiovulys.

Po prodromo paprastai seka migrenos priepuolis, kuris dažnai būna susijęs su skausmu. Skausmas gali būti alinantis ir prieš jį gali pasireikšti auros fazė. Auros fazės simptomai – jutiminiai sutrikimai, kurie gali paveikti regėjimą, kalbą ar judesius – gali būti nuo lengvų iki nepakeliamų. Tai gali pasireikšti nepriklausomai nuo bet kokio galvos skausmo. Tačiau galvos skausmas paprastai būna labiausiai varginantis simptomas, trunkantis kelias minutes, valandas ar dienas, priklausomai nuo priepuolio stiprumo ir gydymo veiksmingumo.

Galiausiai, migrenos „pagirios“ arba postdromas – kai kai kurie žmonės kelias dienas gali jausti silpnumą ar jaustis pavargę. Migrena yra trečia pagal paplitimą liga pasaulyje. Manoma, kad metinės netiesioginės migrenos sukeltos išlaidos dėl praleistų darbo dienų ir sumažėjusio produktyvumo vien tik JAV sudaro apie 19,3 mlrd. dolerių – ir tai neapima didelių gydymo išlaidų.

Nepaisant viso to, galvos skausmo tyrimams skiriama mažiau nei 0,05 proc. sveikatos institutų biudžeto 2007 m. Kitų įprastų lėtinių ligų – tokių kaip astma ir diabetas – tyrimams finansuoti buvo skiriama vidutiniškai 153,90 JAV dolerio vienam juos patiriančiam asmeniui, o migrenos tyrimams finansuoti buvo skiriami vos 36 centai.

Migrena sergantys žmonės gali būti nuskriausti ir klinikiniu lygmeniu – tik maždaug 40 proc. jų nustatoma diagnozė. Jungtinėje Karalystėje ketvirtadalis diagnozuotą migreną turinčių žmonių teigia, kad prieš tai juos priepuoliai kamavo daugiau nei dvejus metus, rodo neseniai labdaros organizacijos „Migraine Trust“ atlikta apklausa. Dauguma atsakiusiųjų niekada nebuvo nukreipti pas galvos skausmo specialistą, o daugeliui sunkiai sekėsi gauti receptą migrenos gydymui.

Galiausiai migrena nesukelia tokių sunkių smegenų pažeidimų, kokie būdingi degeneracinėms ligoms, kaip Alzheimerio ir Parkinsono ligos, ir insultui – ir visos šios ligos taip pat turi įtakos gyvenimo trukme, todėl suprantama, kad joms gydyti skiriama daugiau lėšų.

Tuo, kad migrenos reiškinio tyrimams gauti finansavimą yra itin sunku, įsitikino Larsas Edvinssonas iš Lundo universiteto Švedijoje – devintajame ir dešimtajame dešimtmetyje jam buvo beveik neįmanoma gauti lėšų tokiems tyrimams. Galiausiai jis užsitikrino finansavimą insultui tirti, o tai, pasak jo, „padėjo tęsti tyrimus“.

Migrenos tyrimai tapo tarsi šalutiniu projektu. Tačiau jis atkakliai juos vykdė ir tai pasiteisino. Praėjusiais metais jis kartu su trimis kitais migrenos tyrėjais, tarp kurių buvo ir Londono Karališkojo koledžo neurologijos profesorius P. Goadsby, pelnė „Brain Prize“ – prestižinį apdovanojimą, kurį sudaro 10 milijonų Danijos kronų (apie 1,3 milijono eurų) ir kuris skiriamas už novatoriškus darbus neuromokslų srityje. Vienas iš revoliucinių šių mokslininkų atradimų, lėmusių laimėjimą, buvo tai, kad neuronai, kaip ir kraujagyslės, vaidina svarbų vaidmenį pasireiškiant migrenai.

Mintis, kad kraujagyslių išsiplėtimas sukelia migreną, iš pradžių buvo grindžiama tuo, kad migrena sergantys žmonės paprastai jaučia pulsuojantį galvos skausmą, sako P. Gazerani. Šią hipotezę patvirtino tyrimai, kurių metu savanoriams buvo švirkščiami vaistai, kad išsiplėstų kraujagyslės – o tai paprastai sukelė galvos skausmus ir galėjo sukelti migreną. Sėkmingas triptaninių vaistų vartojimas gydant migreną suteikė šiai idėjai daugiau įrodymų. Šie vaistai, pradėti vartoti praėjusio amžiaus dešimtajame dešimtmetyje, buvo pirmieji, sukurti specialiai migrenai gydyti – atrodė, kad jie veikia sutraukdami kraujagysles.

Tačiau spragų šioje teorijoje ėmė atsirasti tada, kai neuromokslininkai sukūrė įrankius, leidžiančius geriau išmatuoti kraujotaką smegenyse. Jie pastebėjo, kad migreną patiriančių žmonių kraujagyslės nebuvo išsiplėtusios, kaip tikėtasi. Atrodo, kad net ir išsiplėtusios kraujagyslės nesukėlė galvos skausmo, o tyrimais nustatyta, kad kraujagyslių išsiplėtimas pasireiškia vėliau ir tęsiasi ilgiau nei skausmas.

Tada, prieš 40 metų, buvo atrasta cheminė medžiaga, vadinama su kalcitonino genu susijusiu peptidu (CGRP), kuri, atrodo, turėjo įtakos nervų sistemos ir smegenų neuronų funkcijai ir taip pat galėjo išplėsti kraujagysles. Maždaug tuo pačiu metu Harvardo medicinos fakulteto darbuotojas Michaelas Moskowitzas, dar vienas iš keturių 2021 m. „Brain Prize“ laureatų, nustatė, kad trišakis nervas, jungiantis smegenis su veidu, ir su juo susijusios kraujagyslės atlieka svarbų vaidmenį migrenos skausmo atsiradimui.

1988 m. L. Edvinssonas drauge su P. Goadsby ėmė siekti išsiaiškinti, ką gali nulemti CGRP. Devintojo dešimtmečio viduryje jie kartu su kolegomis nustatė, kad CGRP išsiskiria iš trišakio nervo migrenos priepuolio metu, taip pirmą kartą nustatydami smegenyse esančią cheminę medžiagą, kuri gali sukelti migreną. Ketvirtasis 2021 m. laureatas Jesas Olesenas iš Kopenhagos universiteto (Danija) priklausė komandai, kuri tai patvirtino – įrodžiusi, kad CGRP suleidimas žmonėms, linkusiems į migreną, sukelia priepuolį ir kad natūralų CGRP išsiskyrimą galima sustabdyti sumatriptanu – dažniausiai skiriamu vaistu nuo migrenos. Galiausiai grupė atrado migrenos sutrikimo mechanizmą ir galimą jos kitokį gydymo būdą.

To labai reikėjo, nes triptanai sukelia savų problemų. Kadangi jie sutraukia kraujagysles ir riboja CGRP, jų negalima vartoti, jei, pavyzdžiui, esate patyrę insultą. Be to, yra šalutinių poveikių, įskaitant pykinimą, nuovargį ir kaklo, žandikaulio bei krūtinės spaudimą. Be to, jie veikia ne visus: tyrimai rodo, kad triptanai veiksmingai sustabdo skausmą per 2 valandas nuo 42 iki 76 proc. žmonių, ir net tada jie veikia tik skausmą, o ne aurą.

CGRP tapo naujų gydymo metodų taikiniu, todėl moksliniai tyrimai leido sukurti naujus migrenai gydymui skirtus vaistus. Šie vaistai blokuoja CGRP poveikį, tačiau skirtingai nei triptanai, nesusiaurina kraujagyslių, todėl juos gali vartoti daugiau žmonių. Kai kurie iš šių vaistų yra monokloniniai antikūnai, kurie švirkščiami kas kelis mėnesius, kad padėtų išvengti migrenos. Erenumabas – vienas iš tokių vaistų, kuris, kaip nustatyta, klinikinio tyrimo metu perpus sumažino savanorių patiriamų migrenos atvejų skaičių. 2018 m. JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) patvirtino Erenumabą, kuris tapo pirmuoju nauju vaistu nuo migrenos nuo 1990-ųjų. Vėliau atsirado ir kitų vaistų, o daugiau jų dar yra svarstomi.

„Pirmą kartą tai mums rodo, kad galime gydyti migreną skubiai ir prevenciškai tuo pačiu mechanizmu“, – sako D. Hay.

P. Goadsby ir jo kolegos taip pat kuria naujus nešvirškščiamus į CGRP orientuotus vaistus, vadinamus gepantais. Du iš jų FDA patvirtino kaip tinkamus naudoti ūminės migrenos gydymui, o taip pat yra įrodymų, kad vienas iš jų gali būti naudingas ir užkertant kelią priepuoliams.

CGRP mechanizmo atradimas ir naujų migrenai būdingų vaistų kūrimas labai prisidėjo prie to, kad migrena taptų ir tikra neurologine liga. „Dabar mes turime mechanizmus ir specifinius vaistus, o tai labai svarbu“, – sako L. Edvinssonas.

„Negalima ginčytis su biologija“, – sako P. Goadsby.

Nepaisant šių laimėjimų, mokslininkai dar neturi tikslaus supratimo, kas sukelia migrenos priepuolį – t. y. kas sužadina trišakį nervą. Daugelio žmonių patiriama aura suteikia tam tikrų užuominų apie skausmo priežastį. Neuroskenavimo tyrimai parodė, kad auros metu kyla smegenų aktyvumo pokyčių banga, prasidedanti nuo pakaušio skilties galvos gale. Neuronai iš pradžių „įsijungia“, paskui vėl „išsijungia“, ir šis modelis pasklinda po visas smegenis. Tai padeda paaiškinti kai kuriuos įprastus auros simptomus – manoma, kad blyksinčios šviesos atsiranda dėl neuronų aktyvumo regos žievėje, o aklos dėmės gali atsirasti, kai nervai „išsijungia“, sako P. Goadsby.

Dabar tyrimai rodo, kad kažkas dėl šios aktyvumo bangos sudirgina skausmą jaučiančius neuronus smegenis supančiose membranose, arba kad jos skatina trišakį nervą išskirti CGRP.

Tačiau P. Goadsby mano, kad aura ir skausmas yra du skirtingi reiškiniai, kuriuos abu atsitiktinai sužadina kažkas, kas atsiranda per prodromą.

Išlieka ir kitų paslapčių. Viena iš jų – tai, kad migrena serga daug daugiau moterų nei vyrų. Pirmąją migreną žmonės paprastai patiria maždaug lytinio brendimo laikotarpiu, o suaugus priepuoliai dažnėja, kol po menopauzės sumažėja. Kai kurie žmonės pastebi, kad nėštumo metu migrena išnyksta arba padažnėja perimenopauzės metu, t. y. prieš menopauzę.

Visa tai susiję su tam tikrais hormonais. „Nustatėme, kad trišakio nervo neuronuose yra estrogeno ir oksitocino receptorių, – sako L. Edvinssonas. Taigi, pasak jo, hormonai gali turėti įtakos migrenos skausmo suvokimui.

Gisela Terwindt iš Leideno universiteto (Olandija) priklauso komandai, kuri bando atskleisti šį ryšį atlikdama tyrimą, kurio metu tiriamas kelių lytinių hormonų kiekis migreną patyrusių savanorių moterų kraujo mėginiuose – siekiant išsiaiškinti, ar hormonų kiekio svyravimas atitinka migrenos priepuolių laiką ar simptomus. Komanda taip pat duoda savanorėms kontraceptinių tablečių, kurių sudėtyje yra sintetinio estrogeno, norėdama išsiaiškinti, ar tai padeda gydyti migreną – tai dažnai reklamuojamas gydymo būdas, nors trūksta patikimų jo veikimo įrodymų.

Dar vienas neatsakytas klausimas – kodėl migrena sergantiems žmonėms būdingi tokie skirtingi simptomai.

„Gali būti, kad klasifikuojame per plačiai, o iš tikrųjų čia yra kelios atskiros ligos, kurių diagnozės dar nesame tiksliai nustatę, – sako D. Hay. – Tai gali būti individualus skirtingų genų derinys, kuris sukuria unikalią žmogaus patirtį.“

G. Terwindt didžiąją savo karjeros dalį praleido bandydama suprasti genetinius veiksnius. Ji priklausė komandai, kuri praėjusio amžiaus dešimtajame dešimtmetyje identifikavo pirmąjį geną, susijusį su šeimynine hemiplegine migrena – potipiu, kuriam, kaip manoma, būdingas ypač stiprus genetinių veiksnių faktorius.

Nuo to laiko G. Terwindt ieško genetinių veiksnių, galinčių paaiškinti dažniau pasitaikančius migrenos tipus. Juk jei vienas arba abu žmogaus tėvai patiria migreną, yra nuo 50 iki 75 proc. tikimybė, kad šis žmogus taip pat patirs priepuolius. „Neseniai paskelbėme, kad genome yra daugiau nei 123 vietos, kurios gali būti susijusios su migrena, – sako ji. – Tai gana sudėtinga.“

Tačiau vis dar nėra atsakymo į bene didžiausią klausimą: kodėl ir kaip migrena apskritai prasideda. Migreną patiriantys žmonės dažnai turi sąrašą dalykų, kurie, atrodytų, ją sukelia, ir paprastai jiems patariama vesti migrenos dienoraštį, kad galėtų sekti bet kokius savo rutinos, mitybos ar kitus pokyčius, kurie galbūt pasireiškia prieš migreną.

Tačiau kaip tokie dalykai kaip stresas, miego trūkumas ar tam tikri užkandžiai gali sukelti priepuolį? Kai kurie mokslininkai mano, kad migrena sergančių žmonių smegenys turi žemesnę reakcijos į stimuliaciją ribą, ir kad tam tikri dirgikliai iš esmės gali jas išjudinti bei įjungti nervų veiklą, kuri sukelia priepuolį. Atsižvelgiant į įprastus išankstinius požymius, tokius kaip žiovulys ir nuovargis, taip pat gali būti, kad priepuolį sukelia tam tikri pokyčiai smegenų pagumburyje. O kai kurie akivaizdūs dirgikliai – pavyzdžiui, ryški šviesa ar stiprus noras suvalgyti šokolado – gali būti tiesiog jau prasidėjusio priepuolio pasekmė, o ne jo priežastis.

Aišku tik tai, kad dėl didžiulės migrenos įvairovės tai, kas tinka vienam žmogui, nebūtinai tiks kitam. Kai kurių tyrimų, kurių metu žmonės kasdien vartojo didelę vitamino B2 dozę, metu nustatyta, kad kai kuriems (bet ne visiems!) migrena pasireiškė rečiau. Vienas vyras lapkričio mėnesį pateko į laikraščių antraštes, nes, regis, išsigydė migreną padedant mitybai, kurioje buvo gausu žalių lapinių daržovių. Tačiau tai dar nereiškia, kad kiti turėtų pradėti keisti triptanus į kopūstus.

Deja, kol kas nė vienas vaistas nėra veiksmingas visiems. O daugelis tų, kuriems vaistas padeda, vis tiek patiria migrenos priepuolius – net jei jų skaičius ar stiprumas sumažėja. „Tai rodo, kad mes dar ne visai tinkamai perpratome šią sistemą arba kad yra daugiau veiksnių“, – sako D. Hay.

Manoma, kad migrena prasideda pagumburyje – kūgio formos struktūroje, esančioje smegenyse. Taip yra todėl, kad daugelis ankstyvųjų simptomų sutampa su žinomomis pagumburio funkcijomis. Žiovulys, nuovargis ir nuotaikų kaita – bendri migrenos pradžios požymiai – yra kontroliuojami pagumburio.

Tikslus jo vaidmuo sukeliant migreną neaiškus, tačiau atrodo, kad kažkoks signalas sukelia sutrikusios smegenų veiklos bangą.

Tiriant migrena sergančius žmones smegenų skeneriais paaiškėjo, kad ši banga prasideda smegenų gale, pakaušio skiltyje. Čia yra regos žievė, o tai, kad banga prasideda būtent čia, padeda paaiškinti, kodėl daugeliui žmonių regos simptomai yra migrenos auros, kuri dažnai būna prieš galvos skausmą, dalis.

Atrodo, kad sutrikusi smegenų veiklos banga sklinda iš galinės smegenų dalies į priekinę. Šios bangos kelias gali būti ne vienodas, ir tai gali paaiškinti, kodėl žmonėms, sergantiems migrena su aura, pasireiškia tokie įvairūs simptomai. Kai kuriems žmonėms dėl bangos kelio per kairįjį smegenų pusrutulį gali kilti kalbos sunkumų. Sutrikimas, pasiekiantis motorines sritis priekinėje smegenų dalyje, gali sukelti pojūtį, kad rankos yra švininės.

Migreninių galvos skausmų priežastis ne tokia aiški, tačiau daugybė tyrimų rodo, kad trišakis nervas, veikiantis galvą ir veidą, išskiria cheminius signalus, sukeliančius skausmą. Dauguma tyrėjų mano, kad tam tikrą vaidmenį atlieka ir kraujagyslės.